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Universidad Nacional Experimental Sur del Lago
"Jesus Maria Semprum"
La Universidad a Cielo Abierto

COORDINACION DE PASANTIAS
Formato Electronico P-01
1.- Datos Personales
Nombres: Apellidos:
C.I.: Edad:
Dirección:
Teléfono: e-mail:
Trabaja: Si Empresa:
Dirección:
Teléfono: Objeto de la Empresa:
Cargo que Ocupa: Actividades que Desempeña:
Jefe Inmediato: Teléfono del Jefe:
2.-Datos Académicos
Programa: Turno:
Semestre que Cursa: Unidad Curricular Pendiente:
En caso de poseer Unidad Curricular pendiente indique:
Unidad Curricular Código Unid. Cred. Semestre
¿Cumplio usted con la Ley de Servicio Comunitario?
3.- Datos para la Ubicación de pasantías
En caso de trabajar, ¿Realizará las Pasantías en su lugar de Trabajo?
Si la respuesta es No ¿Tiene ubicada la empresa para realizar sus Pasantías?
Opción Principal
Teléfono:
Dirección:
Objeto de la Empresa:
Persona a Contactar: Teléfono:
e-mail:
Opcion Alternativa
Empresa: Teléfono:
Dirección:
objeto de la Empresa:
Persona a Contactar: Telefono:
email:
Observaciones:
Dando fe de lo anterior, y teniendo presente que cualquier dato falso anula la preinscripción,